上诉人（原审原告）王某，男，1989年8月10日生，汉族，户籍所在地江苏省宿迁市宿豫区。
委托代理人吴某1，某某律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）上海市浦东新区人民政府，住所地上海市浦东新区。
法定代表人吴某2，区长。
委托代理人吴某3，上海市浦东新区人民政府工作人员。
委托代理人黄某，上海市浦东新区人民政府工作人员。
上诉人王某诉被上诉人上海市浦东新区人民政府（以下简称浦东新区政府）作出的事故调查报告批复一案，不服上海市第一中级人民法院（2023）沪01行初44号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭于2024年1月22日、8月12日公开开庭审理了本案，上诉人王某及其委托代理人吴某1、某某政府的委托代理人吴某3、黄某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，本市浦东新区金科路某某大厦业主方共同聘请某某公司1（以下简称某某公司1）提供物业管理服务。某某公司2（以下简称某某公司2）与某某公司1之间签订服务合同，为某某大厦高压配电房提供日常维保和高压运行管理、检测服务。某某公司2与某某公司3（以下简称某某公司3）之间签订《维保工程合同》，某某公司3作为厂家授权的高压电气开关柜特约售后服务商，为某某大厦配电房中相关高压电气设备提供深度维保，包含安装及调试等。2022年8月7日，某某公司3项目负责人段学礼临时雇用王某等人，至某某大厦B2层高压配电房区域进行设备维保检测服务，其中王某无高压电工操作证。王某现场从事高压设备维护操作时发生触电事故，造成重伤。事故发生后，浦东新区政府授权某某局1（以下简称某某局1）牵头相关管理部门和机构，组成“8.7”触电事故调查组进行事故调查。调查组在电力工程专业技术人员出具故事原因分析报告的基础上，经过调查、询问并收集相关材料后，于2022年10月17日作出涉案《某某公司3“8.7”触电重伤事故调查报告》（以下简称《调查报告》），认定“8.7”触电事故是一起一般等级生产安全责任事故，造成受伤人员王某全身70%烧伤，直接经济损失约人民币80万元；事故直接原因为：王某不具备电气作业安全知识、无证上岗作业，在没有作好保证安全的技术措施情况下，自行打开正在运行中的“10千伏一、二段1/2分段联络车式开关柜（ZA11）柜”后门盖板，身体与10千伏带电母排间距离小于安全距离，造成10千伏带电母排放电引起触电；间接原因为：（1）某某公司3对临时雇用人员未查验作业人员特种作业操作证，未对作业人员进行安全教育、安全交底，未制定风险隐患辩识制度、施工方案，作业现场无专人负责安全管理；（2）某某公司2对某某公司3的资质情况进行了查验，但未对某某公司3作业人员资质进行审查，对某某公司3作业现场未进行有效管理，对某某公司3进场作业人员未进行针对性安全交底；（3）某某公司1对进场作业人员资质审查不严；对事故责任者的责任认定和处理建议：王某对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中受伤不再追究其行政责任；段学礼作为某某公司3项目负责人，对事故的发生负有责任，建议某某公司3依据企业规章制度予以处理；朱某作为某某公司2项目日常管理负责人，对事故的发生负有责任，建议某某公司2依据企业规章制度予以处理；唐某作为某某公司1工程经理，对事故的发生负有责任，建议某某公司2依据企业规章制度予以处理；某某公司3对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚；某某公司2违反《上海市安全生产条例》相关规定，建议区应急管理局依法给予行政处罚。
浦东新区政府于2022年10月20日收到上述《调查报告》后，于2022年11月2日作出《关于<某某公司3“8.7”触电重伤事故调查报告>的批复》（以下简称《批复》），依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（以下简称《安全事故条例》）第三十二条规定，批复：1.同意某某局1报送的《调查报告》对事故原因的分析和对事故责任的认定及处理意见；2.各有关部门、单位应依据职责落实《调查报告》提出的处理意见，并将处理结果及时上报。《批复》送达涉事的单位及个人。王某不服，诉至原审法院，请求判决撤销被诉《批复》。
原审法院认为，根据《安全事故条例》第三十二条的规定，浦东新区政府作为本案负责事故调查的人民政府，在收到事故调查组提交的《调查报告》后，具有作出批复的法定职责。
根据《安全事故条例》第三条的规定，本案所发生的事故在等级上属于一般事故。对于一般事故的调查，根据《安全事故条例》第十九条的规定，可以由县级人民政府直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。故本案中，浦东新区政府授权某某局1组织调查组进行调查，符合上述规定。调查组成员在法定期限内形成并讨论通过《调查报告》，浦东新区政府则在收到该报告后，于法定期限内作出被诉批复，并向相关主体依法送达该批复及调查报告，整个程序符合《安全事故条例》的要求。
本案事故中，王某不具备电气作业安全知识、无证上岗作业，在没有作好保证安全的技术措施情况下，自行打开正在运行中的“10千伏一、二段1/2分段联络车式开关柜（ZA11）柜”后门盖板，身体与10千伏带电母排间距离小于安全距离，造成10千伏带电母排放电引起触电，在场的其他人员及相关涉事单位亦存在相应违规行为，对该事故的责任划分、调查、处理应当适用《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）《安全事故条例》等的相关规定。调查组经调查通过的《调查报告》在内容及形式上符合《安全事故条例》第三十条的要求，对事故中相关主体的关系、事发经过及事故原因等的认定均有证据支持，在此基础上作出对相关主体事故责任的认定及处理建议，事实根据清楚，也符合《安全生产法》对生产经营单位及相关责任人的义务及法律责任规定。浦东新区政府对《调查报告》作出被诉批复，在认定事实及适用法律上亦无不当。
王某认为其高压电气操作证过期且其长期从事相关工作，故不应认定为无证操作。然其本案双方当事人提供的证据均表明，王某在事故发生时并未持有效的特种作业操作资质证书，也无证据证明王某在此前接受过相关法律法规及规章规定的培训与考核，故《调查报告》及《批复》对王某事故发生时属无证操作的事实认定正确。王某对此的主张明显不能成立。
王某认为本案事故直接原因系某某公司2、某某公司1及其现场负责人等在停电、验电过程中明显违反规定，未将工作区域内所有可能带电的电源全部断开、现场未设置围档等警示标志。对此原审认为，本案在案证据、询问笔录及相关调查结论能够证明，王某未做好自身安全防护、确保安全的情况下，自行打开涉案带电的联络车式开关柜，是导致发生事故的直接原因，其应对事故负直接责任；某某公司2、某某公司3及其他相关负责人违反《安全生产法》《安全生产条例》等关于特种作业操作的安全管理规定，是造成事故的间接原因，对事故发生亦负有责任。对此，《调查报告》对王某与其他主体对本案事故之间关联及责任等的认定，在事实根据及法律依据方面，均能成立。
综上，王某要求撤销被诉《批复》的诉讼请求，缺乏事实根据与法律依据，原审不予支持。据此，原审依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，于2023年9月28日判决如下：驳回王某的诉讼请求。案件受理费人民币50元，由王某负担（已付）。判决后，王某不服，向本院提起上诉。
上诉人王某上诉称，一、原审法院对调查程序违法未依法审查。调查组成员组成不合法，没有检察院、监察委成员，违反《安全事故条例》第二十二条规定。调查组未在法定时限内提交调查报告，事故原因技术分析报告不属于《安全事故条例》第二十七条规定的技术鉴定范围，不应扣除鉴定时间。此外，专家介入调查时间点无法确定，也就无从计算应当扣除的鉴定时间。二、本次事故的直接原因是联络柜带电，而非王某无证作业。现场负责人及其他工作人员明知一段联络柜带电的情况下，未对王某等三名施工人员进行安全交底，也未设置安全警示标识显然是事故发生的直接原因。如果一段联络柜不带电或拉设了警示带，王某是否有证都不会导致事故的发生。被上诉人辩称一段联络柜不属于检修范围，显然与事实不符，证人唐某、朱某证言及现场照片，证明一段联络柜属于检修范围。综上所述，《调查报告》认定事故直接原因的主要证据不足，程序违法，被诉《批复》应依法予以撤销。原审判决错误，请求二审撤销一审判决，支持上诉人的一审诉讼请求。
某某政府辩称，被上诉人依法具有作出被诉《批复》的法定职权。事故调查处理程序、时限合法，事故调查组扣除技术鉴定时间后，在事故发生之日起60日内提交了《调查报告》，被上诉人在15日内作出了被诉《批复》，并未超期。事故调查科学严谨，依法依规，实事求是，事故调查组依法进行了全面调查，查明了涉案事故发生原因，上诉人的无证作业明显违反了法律法规及安全管理规定，属于典型的直接原因认定范围。涉事设备属于两路供电线路之间的联络柜，不属于事发时的检修段，上诉人在没有做好保证安全的技术措施情况下，自行打开正在运行中的联络柜后门盖板，属于明显的违规违章行为。事发当日电试开始前，某某公司2对需要作业的工作段进行了停电、验电作业，某某公司1对该过程进行了监督并拍照进行记录，事发联络柜不在停电、验电的范围，上诉人主张停电、验电违规缺乏事实理由依据。《调查报告》认定了2家事故单位和4名事故责任人，被上诉人作出被诉《批复》，认定事实清楚，证据充分，程序正当，依法可信。上诉人的上诉理由不能成立，请求法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审法院认定事实清楚，本院依法予以确认。
二审期间，本院于2024年4月28日到案涉事故现场进行了调查，并经某某局2、某某公司1与某某公司2工作人员现场确认：10KV开关室分为甲线（一段）ZA1-12，其中ZA11为1/2段联络柜；乙线（二段）ZB1-12，其中ZB11为隔离柜；《维保工程合同》更换10KV开关柜智能操作仪包括甲线ZA1、3-12，乙线ZB1、3-5、8-12，智能操作仪分两部分，正面显示面板与后舱内的温湿传感器；一段ZA1、ZA11、ZA12后舱有电磁五环锁，钥匙在值班室专用钥匙柜。
2024年8月12日某某公司2运营经理马某作为证人到庭作如下陈述：案涉事故发生当日上午，某某公司2申请作业票，进行一段开关柜断路器电试，当天上午现场有多组人员作业，未注意某某公司3人员具体分工情况；当天下午某某公司2申请作业票，进行二段开关柜断路器电试，某某公司3派人完成二段智能操作仪的更换。
当日，电力工程技术专家冯某作为专家证人到庭作如下陈述：更换10KV开关柜智能操作仪需分段作业的，由施工方提出申请，管理方批准后开具作业票。一段停电后，ZA11联络柜断路器断开，上部没有电，但下部有电缆与ZB11隔离柜相连，在二段有电的情况下，联络柜ZA11的下部带电；ZB11隔离柜不能带电流操作，可以带电压操作，在一段停电后，ZA11联络柜断路器断开，在上部没有电流的状态下，可以将ZB11隔离柜拉出断开，这样ZA11下部没有电，可以打开后舱门进行设备维修。五环电磁锁功能是为了防止带电下误操作，需用专用钥匙才能解锁，按照电力安全的要求，打开后舱前需进行验电。
经庭审质证，本院依法予以确认。
二审结合当事人提供的调查报告、合同协议、询问笔录等证据及当庭陈述，对案涉当事人之间的法律关系、时间事件链、处罚情况整理如下：
1.某某大厦业主方与某某公司1签订物业管理服务合同，包括案涉10KV开关室的运行维护管理。
2.2021年12月31日，某某公司1与某某公司2签订《某某大厦35KV高压运行管理工程服务&高压检测合同》，包括案涉10KV开关室的运行维护管理及高压电试安全用具检测服务。
3.2022年7月15日，某某公司2与某某公司3签订《维保工程合同》。内容包括三项：1.ABB400V断路器深度维保16台（维保+检测）；2.ABB10KV断路器深度维保24台（维保+检测）；3.10KV开关柜智能操作仪更换20台（含安装及调试好）。合同价款：13.2万元。维保日期：按照用户实际停电日期维护维修检测。该合同签订后，某某公司3未制作书面施工方案，系与某某公司2口头交流确认。
4.2022年8月2日，某某公司2制定电试施工方案，自行实施35KV/10KV预防性试验，计划开竣工日期8月6-7日。
5.2022年8月3日，某某公司3法人周某微信联系刘某某，让他临时雇佣几个人在8月6、7日到某某大厦完成上述《维保工程合同》三项作业，按1,000元/天/人结算劳务费。后刘某某约了高某、王某等人，其中刘某某、高某有高压电工证，王某高压电工证过期未续。
6.2022年8月6日7时，刘某某带领高某、王某到某某大厦，某某公司3段学礼作为项目负责人安排作业并现场协调。15时左右，3人完成了1楼配电房维保作业，下到B2层看了第二天的作业现场，向某某公司2现场负责人提出更换智能操作仪必须停电才能作业。
7.8月7日8时左右，刘某某带领高某、王某等作业人员再次到某某大厦。当日某某公司2开具第一种作业票，任务包括10KV系统分变电试、维保工作；作业票安全措施列明：在二段10KV柜围好红白带、挂止步高压危险警示牌；在10KV联络开关柜围好红白带、挂止步高压危险警示牌。至8时30分许，某某公司2完成一段现场设备停电、验电，在二段10KV柜围红白带，在ZA11联络开关柜正面挂禁止合闸警示牌、背面未围红白带、未挂止步高压危险警示牌。
8.8月7日8时30分左右，某某公司2现场线路操作班组负责人告诉作业人员，一段10KV开关柜已全部停电，可以开始作业。某某公司1、某某公司2、某某公司3现场负责人未对王某等进场作业人员资质进行审查，对ZA11联络开关柜带电未作特别提示，也未在王某作业现场安排监护人员。
9.8月7日8时30分许，10KV开关室一段10KV开关柜同时进行多项作业：某某公司2组织本公司工作人员进行10KV断路器电试；某某公司3安排临时雇佣人员更换ZA1、3-12智能操作仪正面显示面板，安排王某同步更换ZA1、3-12后舱智能操作仪温湿传感器。王某在一段10KV开关柜背面从ZA1开始依次打开各开关柜后舱作业，当用自配钥匙打开ZA11联络开关柜后舱门，身体与10KV带电母排间距离小于安全距离，造成母排放电引起触电，后120送医救治。
10.2023年2月10日，某某局1以某某公司2存在未对某某公司3作业人员资质进行审查，对作业现场未进行有效管理，对进场作业人员未进行针对性安全交底的行为，对该起事故的发生负有责任，作出罚款肆万元的行政处罚。
11.2023年2月13日，某某局1以某某公司3存在对临时雇佣人员未查验特种作业操作证，未对作业人员进行安全教育、安全交底，未制定风险辨识制度、施工方案的行为，对该起事故的发生负有责任，作出罚款肆万元的行政处罚。
本案二审期间，鉴于该案行政争议涉及高压触电生产安全事故调查专业判断，与涉案当事人之间民事责任存在关联，本院多次组织专题研讨会听取专家的意见。此外，王某前期入院发生的医疗费用接近200万元，大部分由某某公司2、某某公司3垫付，上诉人主张的后续治疗费用及伤残赔偿、精神损害赔偿、小孩抚育费等各类赔偿金额300余万元，经组织案外协调未果。
本院认为，根据《安全事故条例》第三条、第十九条、第三十二条之规定，上诉人王某在案涉高压设备维保作业中引发触电事故，造成一人重伤，在等级上属于一般事故，某某政府授权某某局1组织调查组进行调查，在收到《调查报告》后作出被诉《批复》，符合上述事故调查处理职责权限的规定。案涉事故于2022年8月7日发生，某某局1经浦东新区政府授权，牵头组织相关部门并邀请区监察委员会派员组成调查组对事故开展调查，专家于同年8月25日出具事故原因分析报告，事故调查组在扣除技术鉴定时间后，在事故发生之日起60日内提交了《调查报告》，被上诉人在15日内作出了被诉《批复》，符合《安全事故条例》第二十七条、第二十九条、第三十二条关于事故调查处理的程序规定。上诉人关于被诉《批复》程序违法的理由不能成立。
本案争议焦点在于，被上诉人作出被诉《批复》，同意《调查报告》对事故原因分析、责任认定及处理意见，认定事实与适用法律理据是否充分，结论是否正确。被上诉人认为，王某未持有高压电工操作证，没有做好保证安全的技术措施情况下，违规用自备钥匙打开联络开关柜后舱门盖板引起触电，存在违反安全管理规定的不安全行为，是事故发生的直接原因，应对事故的发生负有直接责任。上诉人则认为，事故发生的直接原因系联络柜带电，而非王某无证作业。某某公司2、某某公司3现场负责人明知一段联络柜带电的情况下，未对王某等施工人员进行安全交底，也未设置安全警示标识，才是事故发生的直接原因。对此，本院认为，事故调查报告批复合法性争议，涉及对行政机关专业判断与效果裁量的审查标准之争，案件处理对事故有关方的权益产生重大影响，也对关联行政与民事责任承担带来影响，应结合个案事实认定与安全生产法律规范的理解适用进行综合审查判断。
首先，从安全生产监督管理法律规范及国家标准、团体标准来看，《安全生产法》第二章第二十条、第三十条、第三十五条，《上海市安全生产条例》第四章第四十三条、第五十二条等，规定生产经营单位应履行的职责，包括对从业人员进行安全生产教育和培训，在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志等。不得安排无特种作业操作资格证书的人员从事特种作业。对生产经营项目发包的，明确发包方与承包方所应承担的安全生产主体责任。GB26860-2011《电力安全工作规程发电厂和变电站电气部分》（以下简称《电力安全工作规程》）国家标准，规定了从事电力生产单位和电气工作人员在电力工作场所中的基本安全要求。
其次，从生产安全事故调查法律规范及国家标准、团体标准来看，《安全事故条例》第二十五条、第三十条等，规定事实调查组依法履行职责，根据调查所确认的事实，分析事故原因，认定事故责任并提出处理建议，出具事故调查报告。GB6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》（以下简称《调查分析规则》）、GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》（以下简称《事故分类标准》）、T/CSEM0026-2024《生产安全事故调查通用技术要求》（以下简称《技术要求》），以及国务院及本市政府应急主管部门出台的相关规范性文件，事故分析应包括时间事件链整理、事故后果分析、事故原因分析等基本步骤。分析事故原因时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。事故直接原因包括机械、物质或环境等物的不安全状态与人的不安全行为；不安全状态指能导致事故发生的物质条件，包括《事故分类标准》6.01防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷，6.02设备、设施、工具、附件有缺陷，6.03个人防护用品用具缺少或有缺陷，6.04生产（施工）场地环境不良等；不安全行为指能造成事故的人为错误，包括《事故分类标准》7.01操作错误、忽视安全、忽视警告，7.02造成安全装置失效，7.03使用不安全设备，7.06冒险进入危险场所等。间接原因应包括技术原因、管理原因等内容，包括《调查分析规则》3.2.2.2教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识等，3.2.2.3劳动组织不合理，3.2.2.4对现场工作缺乏检查或指导错误，3.2.2.5没有安全操作规程或不健全，3.2.2.6没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力等。此外，《技术要求》8.4.4.3管理原因应包括以下内容：a）未依法取得证照或资质；e）安全技术交底缺失或不全面、不正确；f）风险辨识或隐患整改不力；g）现场管理职责不清；k）未按规定进行安全教育培训；l）作业人员缺乏安全操作技能，安全意识淡薄等。
从本案二审查明涉案事故有关人之间的法律关系、时间事件链，某某公司1、某某公司2、某某公司3通过层层转包，由临时雇佣人员王某等人进行案涉开关柜智能操作仪更换作业。某某公司2作为10KV开关室的管理方与项目发包方、某某公司3作为ABB开关柜特约售后服务商与项目承包方、刘某某与王某等人作为施工人员，对更换项目包括一段ZA11联络开关柜后舱内的温湿传感器，需断电才能更换作业均应知晓。刘某某与王某等人在事发前一天看现场时，已提出必须停电才能作业的要求。在事发当日，某某公司2先开具电气第一种作业票，任务包括10KV系统分变电试、维保工作，在完成一段现场设备停电、验电、接地、悬挂标示牌后，现场负责人告知作业人员可以开始作业。在此情形下，王某进场作业发生触电事故，存在如下多方面的原因：
承包方某某公司3就该项目未制作风险隐患辨识制度、施工方案，系与发包方某某公司2口头交流确认；王某高压电工操作证过期，某某公司1、某某公司2、某某公司3均未查验王某在内进场作业人员的特种作业操作证；某某公司2在二段ZB11隔离柜未断开，一段ZA11联络开关柜带电的情况下，未按作业票要求在ZA11联络开关柜围红白带、挂止步高压危险警示牌；现场负责人告知一段10KV开关柜已全部停电，王某等人可以开始作业前，某某公司2、某某公司3对一段ZA11联络开关柜带电均未作针对性安全交底；事发当日上午，一段10KV开关柜同时进行多项作业，某某公司2、某某公司3对作业现场未有效管理，亦未安排专人监护负责安全管理；王某因认为一段10KV开关柜已全部停电，未向现场负责人确认维保设备电源完全断开，即用自备钥匙从ZA1开始依次打开各开关柜后舱门作业，直至打开ZA11联络开关柜后舱门引发触电。
按照上述安全生产监督管理法律规范对生产经营单位、个人安全生产主体责任的要求，以及对从事电力生产单位和电气工作人员在电力工作场所中的基本安全要求，同时按照上述生产安全事故调查法律规范对事故原因、责任性质等认定规则，本院认为：综合考虑王某等人事发前一天已提出必须停电才能作业的要求，现场设备停电、验电系由承包方某某公司3与发包方某某公司2口头协调处理，当天现场负责人同意王某等人进场作业，某某公司2、某某公司3对进场作业人员资质均未查验等因素，王某高压电工操作证过期不能认定为导致事故发生的直接原因，但王某进场后因认为一段10KV开关柜已全部停电，未向现场负责人确认维保设备电源完全断开，用自备钥匙打开联络开关柜后舱门盖板的行为，的确违反安全生产管理规定，被上诉人据此同意事故调查组《调查报告》所作判断，认定上诉人自身存在人的不安全行为，系事故发生的直接原因，应对事故的发生负有直接责任，该判断并无不当。某某公司2、某某公司3现场负责人在一段ZA11联络柜带电且同时进行多项作业的情况下，未严格落实安全组织措施与安全技术措施，在许可进场作业前未按安全生产规范设置安全警示标识，也未对王某等作业人员进行针对性安全交底，被上诉人主张此系引发事故的管理原因，属于间接原因的范畴，据此同意事故调查组《调查报告》的原因分析、责任认定，并无明显不当。综上所述，原审法院判决结论正确，应予维持。上诉人王某要求撤销被诉《批复》及一审判决的主张，本院难以支持。
本院尚需指出的是，行政机关作出的事故调查报告批复，系依据安全生产行政监督管理法律规范，对事故经过、人员伤亡与财产损害等事实进行调查，对事故发生原因进行专业分析，并按照安全生产法律规范对相关单位与个人应承担的行政责任予以认定。事故调查报告批复作为发生法律效力的行政决定，并未直接设立或调整事故有关方之间的民事权利义务关系。在民事诉讼中，事故调查报告批复作为证据，法院按照民事诉讼证据规则及民事法律规范，经全面审查后依法作出裁判。本案事故发生后，某某公司2、某某公司3将王某送医治疗，共同垫付了前期医疗费用，对触电事故后续治疗费用及损害赔偿事宜，当事人可另谋途径寻求救济。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十六条、第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费人民币50元，由上诉人王某负担（已付）。
本判决为终审判决。