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上海金融法院
民事判决书
案号:(2025)沪74民终1046号

上诉人(原审原告):王某1,女,1982年2月2日出生,汉族,住西藏自治区拉萨市堆龙德庆区。
委托诉讼代理人:王某2,某某律师事务所1律师。
被上诉人(原审被告):某某公司,住所地上海市黄浦区。
法定代表人:尹某,董事长。
委托诉讼代理人:靳某,某某律师事务所2律师。
上诉人王某1因与被上诉人某某公司(以下简称某某公司)意外伤害保险合同纠纷一案,不服上海市黄浦区人民法院(2025)沪0101民初9981号民事判决,向本院提起上诉。本院于2025年7月21日立案后,依法组成合议庭于2025年8月6日公开开庭审理。上诉人王某1委托诉讼代理人王某2、被上诉人某某公司委托诉讼代理人靳某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人王某1上诉请求:1.撤销上海市黄浦区人民法院(2025)沪0101民初9981号民事判决书,并依法改判某某公司赔付保险理赔款人民币(以下币种同)154,400元;2.一、二审诉讼费用由被上诉人某某公司承担。事实和理由:一、案涉保险单仅对被保险人、证件类型、被保人与投保人关系、总保险费、险种名称、保险期间、缴费时间及处理方式等内容进行了加黑加粗。对“特别约定”及其16条约定内容,均未进行加黑加粗。尤其是免除、减轻某某公司赔偿责任的“特别约定”第3条、第12条、第13条,未作任何足以引起上诉人注意的处理,依法不具有法律效力,不能免除某某公司的赔付义务。二、某某公司在一审庭审后提交回溯视频,违反《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条规定,一审法院不应当采信。三、一审法院认定“某某公司合理履行了保险人的提示说明义务”错误。在某某公司提交的回溯视频中,“特别约定”的条款内容均为黑色,无法引起王某1的充分注意,且一审法院认定“能够确定该视频系录制于王某1投保时”没有证据支持。该回溯视频中,没有王某1的姓名、身份证号码、头像、面部照片等内容,无法证明系王某1在观看该视频。投保回溯视频显示,投保人仅停留浏览“若连带被保险人年龄为61-65周岁则,其前述各项责任保额为保单载明的原始保额的50%”等内容页面11秒;仅停留浏览“意外骨折或关节脱位”等内容页面23秒。投保人作为一名不具备法律知识的普通公民,无法在短时间内仔细阅读视频中所有文字,更无法理解相关文字的内涵。综上所述,上诉人在投保时,某某公司没有尽到对免除、减轻其责任条款的提示说明义务,一审法院认定事实错误,二审法院应当依法改判支持上诉人的上诉请求。
被上诉人某某公司辩称,一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。案涉保险保单中已明确对保额进行特别约定,同时列明了被保险人意外住院津贴及骨折或关节脱位保险金的保险范围,投保时上述条款已加黑加粗提示,上诉人在逐页浏览后进行投保,案涉保险合同合法有效,上诉人的主张缺乏事实和法律依据,故请求法院驳回上诉人的上诉请求,维持一审判决。
王某1向一审法院提出诉讼请求:1.要求某某公司赔付王某1保险理赔款154,400元;2.一审诉讼费用由某某公司承担。
一审法院认定事实:2023年11月1日,王某1通过网络线上在某某公司处投保百万综合意外险(家庭版)50万版(分期),保单号P1157DHXXXXXXXXXXX8462,该保险产品包括家庭成员意外伤害保险附加意外伤害住院津贴保险,个人意外伤害骨折保险;保险期间自2023年12月4日零时起至2024年12月3日二十四时止;保险金额:一般意外身故、伤残共享50万;意外住院津贴50元/人,共享最多180天;意外骨折或关节脱位最高5,000元/人;特别约定:1、本保险保障对象为主被保险人本人(即投保人)及连带被保险人,连带被保险人以投保时投保人选择的方案约定为准,包括主被保险人的法定配偶、法定子女和双方法定父母。王某1支付保险费1,617元。
2024年7月14日11时50分许,王某1母亲付某在拉萨市柳梧新区海量颇章门前路段,被廖某驾驶的藏AXXXXX号正三轮载货摩托车溜车撞倒受伤。经某某局交通警察支队事故调处大队认定,付某无责任。事故发生后,付某被送入某某医院诊断为:右股骨颈骨折,住院治疗38天,2024年8月21日病情好转出院,2024年9月17日在家中因心肌梗死、心跳呼吸骤停死亡。经某某鉴定所鉴定,被鉴定人付某的伤残等级为8级。
一审法院另查明,根据某某公司所提交的回溯视频,王某1在投保案涉保险时,某某公司已就保单中的特别约定进行了加黑提示,且没有设置阅读时间限制。
一审法院认为,某某公司与王某1对于案涉保险合同及保险事故均无异议,故争议焦点在于某某公司在案涉意外险项下所应承担的赔付金额。首先,对于案涉保单中的特别约定第3条,王某1主张该约定系比例责任,应属于免除保险人责任的条款。对此,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故一审法院对于王某1的意见予以采信,即特别约定中关于61-65周岁被保险人的保额应为原始保额50%的条款属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。其次,根据某某公司所提供的王某1在投保时的回溯视频,某某公司在投保时,已经在线对保单特别约定中的内容均进行了加黑加粗提示,合理履行了保险人的提示说明义务,故上述约定已经生效,王某1关于该约定不生效力的抗辩于法无据,本院难以支持。至于王某1针对回溯视频所提出的证据真实性、合法性及关联性,虽然回溯视频系某某公司在庭审后提供,提示,合理履行了保险人的提示说明义务,故上述约定已经生效,王某1关于该约定不生效力的抗辩于法无据,本院难以支持。至于王某1针对回溯视频所提出的证据真实性、合法性及关联性,虽然回溯视频系某某公司在庭审后提供,但根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百零二条之规定,回溯视频与案件基本事实有关,且直接牵涉特别约定条款之效力,故本院予以采纳。从内容来看,能够确定该视频系录制于王某1投保时,且投保过程中某某公司并未对条款的展示时间设定限制,而是由投保人自行翻阅,故无法以时间长短判断某某公司是否合理履行其提示说明义务。最后,王某1主张的意外住院津贴1,900元和意外骨折或关节脱位保险金2,500元,由于保单中均明确以上两项仅针对出生满180天至55周岁的被保险人,且特别约定中没有对超出年龄范围的被保险人设置比例赔付的条款,故本案中的付某的年龄已超出限制,不属于保险的承保范围,本院对于某某公司的抗辩予以认可。综上,某某公司所应承担的赔付金额为500,000X50%X30%=75,000元。
综上,一审法院判决:一、某某公司应于一审判决生效之日起十日内向王某1支付保险理赔款75,000元;二、驳回王某1的其余诉讼请求。一审诉讼费3,388元,因适用简易程序减半收取1,694元,由王某1承担871.14元,由某某公司负担822.86元。
二审期间,上诉人王某1提交以下证据:1.《某某公司家庭成员意外伤害保险条款》,证明该条款中没有保险单特别约定第3条中“若连带被保险人年龄为61周岁-65周岁,其前述各项责任保额为保单载明的原始保额的50%”的内容,保险单中该约定没有效力。2.《某某公司附加意外伤害住院津贴保险条款》,证明该条款中没有保险单特别约定第12条“意外住院津贴责任(仅限出生满180天--55周岁被保险人):每人每次意外住院免赔3天”的内容,保险单中的该约定没有效力。3.《某某公司个人意外伤害骨折保险条款》,证明该条款中没有保险单特别约定第13条中“意外骨折或关节脱位保险金(仅限出生满180天--55周岁被保险人)”的内容,保险单中的该约定没有效力。4.微信聊天记录,证明案涉保险出险后,某某公司客服在微信上告知上诉人理赔保险金为15万;后某某公司调查员承认众安客服存在失职。
被上诉人某某公司发表质证意见:对于证据一至证据三的条款真实性没有异议,对上诉人的证明目的不予认可,案涉保险合同由保险单和保险条款共同组成,保单系对双方保障内容的明确约定。对于证据四微信聊天记录的真实性、合法性、关联性均不予认可,主张微信聊天双方的身份无法确认,且系上诉人单方陈述,无法达到其证明目的。
二审另查明,根据某某公司所提交的回溯视频显示:投保人在进入“众安百万综合意外险(家庭版)”投保流程后,投保页面下方载明“为保护您的合法权益,我司就下述每页内容向您展示和说明,请您仔细阅读知晓并同意。如有疑问,可随时联系我司客服人员。”其中,投保须知等载明“1、投保人为年满18-55周岁有完全民事行为能力,且对被保险人具可保利益的自然人。2、本产品保障对象为主被保险人本人(即投保人)及连带被保险人。连带被保险人包括主被保险人的法定父母、法定配偶、法定子女以及主被保险人法定配偶的法定父母、连带被保险人年龄出生满180天-79周岁。……8、特别约定……(3)……若连带被保险人年龄为61-65周岁,其前述各项责任保额为保单载明的原始保额的50%;……(11)重要提示:本产品包含意外伤残责任,被保险人遭受保险责任范围内意外事故导致伤残的,并达到《人身保险伤残评定标准及代码》(保监发[2014]6号,标准编号为JR/T0083-2013,以下简称“伤残评定标准”)所列伤残程度之一的,保险人按“伤残评定标准”所对应伤残等级的给付比例乘以本合同载明的意外伤残责任对应的保险金额,承担向被保险人给付意外伤残保险金的责任。伤残等级对应的给付比例如下:1级,100%;2级,90%;3级,80%;4级,70%;5级,60%;6级,50%;7级,40%;8级,30%;9级,20%;10级,10%。(注:具体赔偿标准,请以保险责任为准)(12)意外住院津贴责任(仅限出生满180天-55周岁被保险人):每人每次意外住院免赔3天,单次全家给付不超过90天,累计全家给付不超过180天。(13)意外骨折或关节脱位保险金(仅限出生满180天-55周岁被保险人):被保险人在保险期间内遭受意外伤害,导致本保险合同所附《意外伤害骨折和关节脱位类型与保险金给付比例表》所列骨折或关节脱位类型之一的,且经二级及以上公立医院x射线摄片证明骨折或关节脱位的,保险人按该项骨折或关节脱位所对应的给付比例乘以本保险合同约定的意外骨折、关节脱位保险金额,承担向被保险人给付保险金的责任。……服务流程1、保单及发票形式:网上投保为您提供电子保单与电子发票,根据《中华人民共和国民法典》第四百六十九条规定,数据电文是合法的合同表现形式,电子保单与纸质保单具有同等法律效力……”。回溯视频显示,投保人下拉浏览上述内容后,点击“我已逐页阅读并同意”,页面跳转显示“你已成功投保家庭版意外保障”。
本案一审庭审的音字转化记录(2025年5月8日)载明“审判长:那么法庭也问一下,结合刚才被告的抗辩意见,被告自己注意到八级伤残按30%,这一点有异议吗。原告:没有。”
本院对一审查明的事实予以确认,对于上诉人二审期间提交的证据,本院基本同意被上诉人质证意见。
本院认为,根据相关法律规定,当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实,应当提供证据加以证明,当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的,由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。上诉人主张某某公司在保险单中未对“特别约定”及其中16条约定内容进行加黑加粗处理,对于免除、减轻其赔偿责任的条款未合理履行提示说明义务没有引起投保人充分注意,相关条款依法不具有法律效力。本院认为,依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“减轻或免除保险人责任的条款”。涉案保险特别约定第3项,属于上述司法解释所明确列举的减轻或免除保险人责任的条款,一审法院认定于法无悖,本院予以维持。上诉人又提出,即便案涉争议条款属于免责条款,被上诉人也未履行提示说明义务。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十二条规定,通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。众安保险提供的案涉保险投保回溯视频显示,某某公司已就保单中的特别约定进行了加粗加黑提示,且没有设置阅读时间限制。投保人王某1在投保时,逐项浏览“投保须知”“免责说明书”“特别约定”“重要提示”等栏目内容后,点击“我已逐页阅读并同意”并完成投保。本院认为,被上诉人作为保险人,已经通过在线网页形式对“特别约定”条款予以提示和说明,已经履行了提示和说明义务,上诉人的该项上诉理由缺乏事实依据,本院不予支持。本院还注意到,案涉争议条款为回溯视频中显示的“8、特别约定(3)……若连带被保险人年龄为61-65周岁,其前述各项责任保额为保单载明的原始保额的50%”之内容,而在回溯视频中上述内容的下方位置“8、特别约定……(11)重要提示”条款中亦明确载明“8级,30%”等内容,即明确关于8级伤残的赔付比例为30%,就此赔付比例上诉人并未提出异议,且在本案一审庭审中已明确同意按照30%之比例进行理赔。加之,上诉人在下拉浏览阅读上述内容后,点击“我已逐页阅读并同意”,页面跳转显示“你已成功投保家庭版意外保障”,可以认定上诉人已对特别约定条款内容确认知晓。上诉人还主张某某公司在庭审后提交的回溯视频违反了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条规定,一审法院不应采信该视频。本院认为,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》已于2019年进行修订,现行《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条已无举证义务等内容,上诉人依据上述法条主张不应采信回溯视频系适用法律错误。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百零二条之规定,被上诉人提交的投保回溯视频与案件基本事实有关,一审法院为查明相关事实而采纳该项证据于法无悖,上诉人的该项上诉理由缺乏法律依据,本院不予支持。
综上所述,上诉人王某1的上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。据此,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项、第一百八十二条之规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费3,388元,由上诉人王某1负担。
本判决为终审判决。

  审  判  长 周  荃
  审  判  员 韩  亮
  审  判  员 贾  丹
  陆莹 书记员
    二〇二五年十月十七日
法律适用不统一建议:

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