宠物看病动辄上千元，不少“铲屎官”为爱宠投保医疗险。保单写明年度报销额为5000元，理赔时却被告知单次最高仅赔500元，遇到这种情况该怎么办？“超出限额”部分的医疗费，保险公司究竟该不该赔？

 

【案情回顾】

2025年，程女士饲养的宠物犬意外受伤，紧急送医后产生医疗费7000余元。事故发生后程女士想起，此前她曾通过互联网平台向保险公司投保了宠物医疗保险，于是便向保险公司申请理赔，保险公司却依据“单次事故最高赔付500元”的条款，仅赔付了500元。程女士无奈起诉至人民法院，请求判令保险公司支付剩余理赔款4500元。程女士认为，保险公司提供的投保回溯视频显示，投保界面以黑色大写字体突出显示“基础版5000元/年医疗报销额”，而“单次事故最高赔付500元”则以淡色小号字体标注，且仅在投保流程中短暂闪现于屏幕一角，并未以醒目方式持续提示。该条款实质是免除或减轻保险人责任的免责条款，保险公司在互联网投保流程中未履行法定提示和明确说明义务，该条款不应发生效力。保险公司则辩称本次事故理赔已达单次赔付上限，“单次赔付限额”并非免责条款，其已足额支付。

 

【人民法院裁判】

人民法院经审理认为，双方订立的财产保险合同合法有效，涉案事故造成的宠物医疗损失属保险理赔范围。涉案投保界面由保险公司事先拟制，供不特定主体自行线上投保。虽设置不同套餐选择，但并未形成实质性磋商，案涉“单次赔付限额”条款属于格式条款。

保险公司在累计报销限额5000元基础上增设单次赔付限额500元的条款，明显减轻了自身责任、限制了投保人的主要权利，其理应对此重大利害关系条款负有明确提示和说明义务。然而，其不仅未对此加以“突显”而是以淡色小号字体在单一位置呈现，显然不足以引起投保人注意。因此，程女士主张该条款不成为合同内容，要求保险公司按累计限额补充赔付，具有事实与法律依据。最终，人民法院依法判决：保险公司赔偿程女士保险金4500元。一审判决后，双方均未上诉，判决已生效。

 

【法官心语】

陆茵 上海市静安区人民法院金融审判庭法官

一、明确“单次赔付限额”条款的免责属性

金融消费者在购买保险产品时，往往基于保单载明的“保险金额”形成对保障程度的合理预期。本案中，保单明确标注累计报销限额为5000元，却又同时约定每次事故赔偿限额仅500元，二者存在显著反差。人民法院认定，该“单次赔付限额”条款，属于免除或者减轻保险人责任的免责条款，也是与投保人有重大利害关系的条款。依据相关法律规定，保险公司应当对该条款履行提示和明确说明义务，未依法履行的，该条款不对投保人产生约束力。

二、强化互联网投保场景下提示说明义务

在互联网保险快速发展的背景下，线上投保流程趋于简化，容易导致消费者对关键条款注意不足。由此，保险公司对于免责条款的提示应采取显著标识、独立展示、强制阅读等方式，确保金融消费者在缔约前能够实际知晓并理解对其权益有重大影响的条款内容，不得以“页面已展示”等同于“完成有效提示”。

本案中，投保回溯视频显示，“单次事故最高赔付500元”的提示仅短暂出现数秒，且字体较小。人民法院据此认定该提示方式在时间、频率、字体及位置等方面均未达到“足以引起投保人注意”的程度，保险公司未能履行法定的提示说明义务。

三、矫正保险交易中的信息不对称

当前，宠物经济方兴未艾，互联网宠物医疗保险日益受到消费者青睐，但保险条款专业性强、信息不对称程度高，消费者的投保决策在很大程度上依赖保险人的提示说明。本案中，保险公司通过“单次赔付限额”条款实质上大幅压缩赔付空间，使消费者在真实出险时难以获得与其预期相符的保障。人民法院通过判决实质上纠正了保险合同中权利义务的显著失衡，也为同类互联网小额保险产品中“单次赔付限额”条款的效力认定、提示说明义务的履行标准以及格式条款公平性审查提供了明确裁判指引。

同时，本案更向社会清晰传递：保险经营必须以诚信为本、以公平为基，靠“文字游戏”压缩责任空间，终究换不来消费者的信任。唯有把条款讲明白、把保障做扎实，才能让消费者放心投保、安心消费，推动互联网保险行业行稳致远。

 

【代表点评】

李莉 上海市人大代表，上海市静安区闸北实验小学教育集团总校长

本案是一起典型的互联网保险隐性免责条款纠纷，裁判精准识别了“单次赔付限额”条款的免责属性，并明确了互联网投保场景下保险人提示说明义务的具体标准。判决不仅维护了投保人的合理信赖利益，更对保险行业以“隐性手段”规避法定责任的行为作出了否定性司法评价。

当前，互联网保险业务快速增长，各类“隐藏条款”时有出现，损害了消费者对金融产品的信任。本案判决从法律层面强调了格式条款的公平性和提示说明义务的实质性要求，从社会层面倡导了“诚信经营、透明消费”的理念，对规范互联网保险销售流程、促进行业健康发展具有积极的示范意义，也为数字时代金融消费者权益保护提供了有益借鉴。

 

【法条链接】

一、《中华人民共和国民法典》

第四百九十六条　格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。

采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

二、《中华人民共和国保险法》

第十七条　订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。